Fyll i vår

Hälsodeklaration

Namn

Personnummer

Adress

Telefonnummer

Vilken behandling är du intresserad av?

Har du haft eller har högt blodtryck?

Har du haft eller har diabetes?

Har du haft eller har psykisk sjukdom?

Har du haft eller har någon allergi?

Är du läkemedelskänslighet?

Har du HIV eller annan blodsmitta?

Har du någon kronisk inflammation?

Har du akne/herpes?

Har du eller har du haft problem med hjärt - eller lungsjukdomar?

Har du någon hudsjukdom?

Någon annan sjukdom som kan vara viktig för oss att veta?

Har du genomgått någon tidigare behandling?

Har du tagit någon smärtstillande medicin den senaste veckan?

Ja Nej

Har du druckit någon alkohol de senaste dagarna?

Ja Nej

Tar du några mediciner?

Tar du några näringstillskott?

Jag godkänner cookies, läs mer om vår integritetspolicy. Min behandlare som ska utföra den estetiska behandlingen har gett mig all information med potentiella fördelar, begränsningar och alternativa behandlingar. Jag förstår i sin helhet dess utförande. Alla mina frågor och funderingar har besvarats till min belåtenhet. Jag har dessutom läst och förstått den tillhörande patientbroschyren. Jag är väl medveten om alla kontraindikationer och även om möjliga oönskade effekter som kan uppstå vid denna behandling. Det kan förekomma blåmärken, svullnad samt rodnad. Jag förstår att resultaten inte garanteras. Varaktigheten efter behandlingen kan vara kortare eller längre än den angivna tidsperioden. Jag har besvarat frågorna om min medicinska historik efter min bästa förmåga. Jag intygar att jag har blivit informerad angående behandlingen i enighet med ovanstående och samtycker med behandlingen genom att skicka in min hälsodeklaration.

Fyll i vår

Hälsodeklaration

Sociala medier

Kontakta oss

Fyll i vårt kontaktformulär